DSM: il re è nudo

Per molti periti e consulenti tecnici attivi nei nostri tribunali, lo strumento psicodiagnostico principe è rappresentato dal Manuale Diagnostico e Statistico DSM-IV-TR (APA, 2000). Sembrano tutti d’accordo su questo punto, guai a toccare il DSM, è il simbolo della scienza psicodiagnostica per la psichiatria moderna. Ma le cose stanno proprio così?

Il DSM è uno strumento psicodiagnostico? No, non lo è. A differenza di quanto da alcuni ingenuamente sostenuto, non si fa diagnosi per mezzo del DSM.

Ed è anche teoricamente infondato. Che non vuol dire che sia “falso”, è solo infondato, non riflette un chiaro e solido paradigma scientifico. Va utilizzato, certo, è ancora una guida indispensabile per l’uniformazione della terminologia e per la comunicazione tra esperti di formazione diversa. Contiene dati probabilistici e riflette interessanti convincimenti maggioritari nella comunità degli psichiatri. Ma non è fondato su alcuna vera scienza psicopatologica (anzi, purtroppo è densamente intriso di un guazzabuglio di teorie esplicative, faziose, confuse, nascoste, addirittura negate). Insomma, il DSM non “fa scienza”, non è super-partes, non produce verità che possono essere imposte a chi non ne riconosce il valore.

Per le perizie psicologiche o psichiatriche, può comunque essere adoperato, ai fini ad esempio della definizione terminologica finale. Ma non “fa testo”, non “fa diagnosi”, non dimostra nulla di per sé.

Alcuni inorridiscono quando si ricorda loro che cosa sia davvero il DSM. Lesa maestà. Per non offendere la sensibilità di nessuno e per non essere accusato di eccessiva faziosità, mi limito allora a riportare alcune citazioni, tratte dallo stesso manuale DSM-IV-TR:

«sebbene in questo manuale venga fornita una classificazione dei disturbi mentali, si deve ammettere che nessuna definizione specifica adeguatamente i confini precisi del concetto di “disturbo mentale”. Questo concetto, come molti altri in medicina e nella scienza, manca di una definizione operativa coerente che copra tutte le situazioni»

(DSM-IV-TR, Introduzione)

«Sebbene il titolo di questo volume sia “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali”, la dizione “disturbi mentali” implica sfortunatamente una distinzione tra disturbi “mentali” e disturbi “fisici”, che rappresenta un riduttivo anacronismo riguardante il dualismo mente/corpo. Un’ampia letteratura documenta che c’è molto di “fisico” nei disturbi “mentali” e molto di “mentale” nei disturbi “fisici”. Il problema sollevato dalla dizione disturbi “mentali” è più chiaro di quanto non sia stata la sua soluzione e, sfortunatamente, la dizione permane nel titolo del DSM-IV poiché non abbiamo trovato un sostituto appropriato»

(DSM-IV-TR, Introduzione)

«Nel DSM-IV non vi è nessuna presunzione che ogni categoria di disturbo mentale sia una entità totalmente distinta, con confini assoluti che la separano dagli altri disturbi mentali o dalla normalità. Non esiste nemmeno l’assunto che tutti gli individui descritti all’interno dello stesso disturbo mentale siano simili da tutti i punti di vista. Quindi, il clinico che utilizza il DSM-IV dovrebbe considerare che gli individui che condividono una diagnosi possono essere eterogenei anche riguardo alle caratteristiche che definiscono la diagnosi, e che i casi limite saranno difficili da diagnosticare se non in modo probabilistico»

(DSM-IV-TR, Introduzione)

«nessuno allora, all’inizio di questo progetto, immaginava quale sarebbe stato il peso del DSM. Noi pensavamo che avrebbe avuto un ruolo utile nel controllare il linguaggio in psichiatria, senza regole, che si sarebbe instaurato un costume diagnostico più corretto e meno “fantasioso”, ma non che si sarebbe posto come manuale di riferimento (…) Alcuni di noi avvertono voglia di psicopatologia, di criteri eziopatogenetici, per paura che i “distinguo” empirici finiscano per complicarsi come le mappe delle metropolitane che ti portano dappertutto ma in cui è facile perdersi»

(Andreoli, Cassano & Rossi, 2001: Presentazione della 4a edizione italiana del DSM-IV-TR)

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Ulteriori riferimenti bibliografici:

• per un primo approfondimento sul problema della validità del sistema DSM e sui limiti dei sistemi categoriali “politetici”, suggerisco la lettura di un interessante articolo di Paolo Migone: “Alcuni problemi della diagnosi in psichiatria” (in Il Ruolo Terapeutico, 1995, 70: 28-31);
• seguo con interesse Massimiliano Aragona, professore a contratto di “Filosofia della Psicopatologia” e “Psichiatria” presso l’Università di Roma “La Sapienza”, il quale discute sulla rifondazione della psicodiagnostica e sul superamento del progetto DSM, ormai in crisi (cfr. “Aspettando la rivoluzione“, Ed. Riuniti, 2006).